Gangguan Konsep Diri

ASUHAN KEPERAWATAN KRISIS


Definisi
Krisis adalah reaksi berlebihan terhadap situasi yang mengancam saat kemampuan menyelesaikan masalah yang dimiliki klien dan respons kopingnya tidak adekuat untuk mempertahankan keseimbangan psikologis
Jenis krisis
• Krisis perkembangan terjadi sebagai respons terhadap transisi dari satu tahap maturasi ke tahap lain dalam siklus kehidupan (misalnya., beranjak Mulai sekolah, Pubertas, Lulus sekolah, Menikah, Melahirkan anak, Anak-anak meninggalkan rumah, pensiun ).
• Krisis situasional terjadi sebagai respons terhadap kejadian yang tiba-tiba dan tidak terduga dalam kehidupan seseorang. Kejadian tersebut biasanya berkaitan dengan pengalaman kehilangan (misalnya., Bercerai, Kematian, Kehilangan pekerjaan, Kegagalan akademik, Diagnosis penyakit serius).
• Krisis adventisius terjadi sebagai respons terhadap trauma berat atau bencana alam. Krisis ini dapat memengaruhi individu, masyarakat, bahkan Negara (misalnya, Banjir, Gempa bumi, Perang, Kejahatan dengan kekerasan, Perkosaan, Pembunuhan, Penculikan, Tindakan teroris)

Pertimbangan Umum
1. krisis terjadi pada semua individu pada satu saat atau saat yang lain.
2. Krisis tidak selalu bersifat patologis; krisis dapat menjadi stimulus pertumbuhan dan pembelajaran.
3. Krisis sangat terbatas dalam hal waktu dan biasanya teratasi dengan satu atau lain cara dalam periode yang singkat (4 sampai 6 minggu).
Penyelesaian krisis dapat dikatakan berhasil bila fungsi kembali pulih atau ditingkatkan melalui pembelajaran baru. Penyelesaian krisis dinyatakan gagal bila fungsi tidak kembali pulih ke tingkat sebelum krisis, dan individu mengalami penurunan tingkat fungsional.
4. Persepsi individu terhadap masalah yang dihadapi dapat menentukan krisis. Setiap individu memiliki respons yang unik terhadap masalah yang dialaminya.
5. Faktor penyeimbang merupakan hal yang penting dalam memprediksi hasil dari respons individu terhadap krisis. Beberapa faktor telah diidentifikasi sebagai prediktor hasil yang baik (Aguilera, 1998).
- Persepsi terhadap kejadian pencetus bersifat realistis bukan terdistorsi.
- Dukungan situasional (misalnya., keluarga, teman) tersedia bagi individu tersebut.
- Mekanisme koping yang mengurangi ansietas.
6. Urutan perkembangan krisis
– Periode prakrisis: individu memiliki keseimbangan emosional.
– Periode krisis: individu memiliki pengalaman subjektif berupa kekecewaan, gagal melakukan mekanisme koping yang biasa, dan mengalami berbagai gejala.
– Periode pascakritis: resolusi krisis

Gejala Umum Individu yang Mengalami Krisis
Gejala Fisik:
Keluhan somatik (mis., sakit kepala, gastrointestinal, rasa sakit)
Gangguan nafsu makan (mis., peningkatan atau penurunan berat badan yang signifikan)
Gangguan tidur (mis., insomnia, mimpi buruk)
Gelisah; sering menangis; iritabilitas
Gejala Kognitif
Konfusi sulit berkonsentrasi
Pikiran yang kejar mengejar
Kewtidakmampuan mengambil keputusan

Gejala Perilaku
Disorganisasi
Impulsif ledakan kemarahan
Sulit menjalankan tanggung jawab peran yang biasa
Menarik diri dari interaksi sosial
Gejala Emosional
Ansietas; marah, merasa bersalah
Sedih; depresi
Paranoid; curiga
Putus asa; tidak berdaya

Intervensi Krisis
a. Bantuan
Bantuan untuk individu yang mengalami krisi meliputi konseling melalui telepon, hotlines, dan konseling krisis singkat (1 sampai 6 sesi).
Bantuan untuk kelompok atau komunitas yang mengalami krisis.
- Tim bantuan krisis
Tim interdisipliner inimemberikan layanan bagi kelompok atau komunitas yang mengalami kejadian krisis tertentu.
- Tim bantuan bencana
Tim ini memiliki rencana yang terorganisir untuk membantu segmen-segmen besar populasi yang terkena bencana alam.
- Konseling stres akibat krisis
Bantuan ini ditujukan untuk kelompok profesional, seperti petugas rumah sakit, polisis dan pemadam kebakaran, yang terlibat dalam situasi krisis.
b. Peran perawat
Perawat memberikan layanan langsung pada orang-orang yang mengalami krisis dan bertindak sebagai anggota tim intervensi krisis (ANA, 1994).
Perawat di lingkungan rumah sakit akut dan kronik membantu individu dan keluarga berespons terhadap krisis penyakit yang serius, hospitalisasi, dan kematian.
Perawat di lingkunagn masyarakat (mis., kantor, klinik rumah, sekolah, kantor) memnerikan bantuan pada individu dan keluarga yang mengalami krisis situasional dan perkembangan.
Perawat yang bekerja dengan sekelompok klien tertentu harus mengantisipasi situasi dimana krisis dapat terjadi.
- Keperawatan ibu dan anak. Perawat harus mengantisipasi krisis seperti kelahiran bayi prematur atau lahir mati, keguguran dan lahir abnormal.
- Keperawatan pediatrik. Perawat harus mengantisipasi krisis seperti awitan penyakit serius, penyakit kronis atau melemahkan, cedera traumatik, atau anak menjelang ajal.
- Keperawatan medikal-bedah. Perawat harus mengantisipasi krisis seperti diagnosis penyakit serius, penyakit yang melemahkan, hospitalisasi karena penyakit akut atau kronis, kehilangan bagian atau fungsi tubuh, kematian dan menjelang ajal.
- Keperawatan gerontologi. Perawat harus mengantisipasi krisis seperti kehilangan kumulatif, penyakit yang melemahkan, ketergantungan, dan penempatan di rumah perawatan.
- Keperawatan darurat. Perawat harus mengantisispasi krisis seperti trauma fisik, penyakit akut, krisis perkosaan, dan kematian.
- Keperawatan psikiatri. Perawat harus mengantisipasi krisis seperti hospitalisasi akibat penyakit jiwa, stressor kehidupan karena sakit jiwa yang serius, dan bunuh diri.
Perawat bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lain untuk membantu individu mengatasi situasi krisis.

c. Prinsip intervensi krisis
1. Tujuan intervensi krisis adalah mengembalikan individu ke tingkat fungsi sebelum krisis.
2. Penekanan intervensi ini adalah memperkuat dan mendukung aspek-aspek kesehatan dari fungsi individu.
3. Dalam intervensi krisis, pendekatan pemecahan masalah digunakan secara sistematis (serupa dengan proses keperawatan), yang meliputi:
a. mengkaji persepsi individu terhadap masalah, serta mengkaji: kelebihan dan kekurangan sistem pendukung individu dan keluarga.
b. Merencanakan hasil yang spesifik dan tujuan yang didasarkan pada prioritas.
c. Memberikan penanganan langsung(mis., menyediakan rumah singgah bila klien diusir rumah, merujuk klien ke ”rumah perlindungan” bila terjadi penganiyaan oleh suami atau istri).
d. Mengevaluasi hasil dari intervensi.
4. Hierarki Maslow. Kerangka kerja hierarki Maslow tentang kebutuhan dapat membantu menentukan prioritas intervensi.
a. Sumber daya fisik diperlukan untuk bertahan hidup (mis., makanan, rumah singgah, keselamatan).
b. Sumber daya sosial diperlukan untuk mendapatkan kembali rasa memiliki (mis., dukungan keluarga, jaringan kerja sosial, dukungan komunitas).
c. Sumber daya psikologis diperlukan untuk mendapatkan kembali harga diri (mis., penguatan yang positif, pencapaian tujuan).
5. Petugas intervensi krisis. Peran petugas intervensi krisis mencakup berbagai fungsi beriut ini.
a. Membentuk hubungan dan mengomunikasikan harapan serta optimisme.
b. Melaksanakan peran yang aktif dan mengarahkan, bila perlu.
c. Memberikan anjuran dan alternatif (mis., membuat rujukan ke lembaga yang tepat, seperti lembaga kesejahteraan anak atau klinik medis).
d. Membantu klien memilih alternatif.
e. Bekerja sama dengan profesional lain untuk mendapatkan layanan dan sumber daya yang diperlukan klien.





Tinjauan Proses Keperawatan Krisis

A. Pengkajian
1. Identifikasi kejadian pencetus dam situasi krisis
2. Tentukan persepsi klien tentang krisis yang dihadapi, meliputi kebutuhan utama yang terancam krisis, tingkat gangguan hidup, dan gejala-gejala yang dialami klien.
3. Tentukan faktor-faktor penyeimbang yang ada, meliputi apakah klien memiliki persepssi yang realistis terhadap krisis yang terjadi, dukungan situasional (mis, keluarga, teman, sumber daya finansial, sumber daya spiritual, dukungan masyarakat), dan penggunaan mekanisme koping.
4. Identifikasi kelebihan klien
• Apa yang terjadi pada Anda? = Persepsi individu terhadap hal yang terjadi (realistik atau terdistorsi)
• Apa yang Anda pikir dan rasakan? = Gejala kognitif atau emosional atas apa yang terjadi.
• Apakah Anda mengalami gejala fisik atau perubahan prilaku Anda yang biasanya? = Gejala fisik, prilaku
• Apakah Anda sudah pernah mengalami hal yang serupa dengan kejadian ini dalam hidup Anda? Kalau ya, bagaimana Anda melakukan koping pada saat itu ? = Pengalaman di masa lalu tentang krisis dan koping yang digunakan
• Menurut Anda apa yang menjadi kelebihan pribadi Anda? = Pengakuan individu atas kelebihannya
• Siapa yang Anda rasa sangat banyak membantu atau mendukung Anda? = Sistem pendukung dalam hidup Anda
• Apa yang telah Anda coba selama ini untuk mengatasi krisis tersebut ? = Penggunaan tindakan koping dalam situasi saat ini.
B. Diagnosis Keperawatan
1. Analisis
a. Analisis persepsi unik klien terhadap krisis dan kejadian pencetusnya.
b. Analisis keadekuatan faktor penyeimbang dan tingkat dukungan pribadi, sosial dan lingkungan klien.
c. Analisis sejauh mana orang lain terpengaruh oleh krisis, seperti keluarga klien, jaringan kerja sosial, dan masyarakat.

2. Diagnosis Keperawatan.
Tentukan diagnosa keperawatan spesifik untuk klien, keluarga, masyarakart, atau gabungan dari itu, termasuk, namun tidak terbatas pada yang berikut ini :
a. Gangguan citra tubuh
b. Ketegangan peran pemberi asuhan
c. Koping komunitas tidak efektif
d. Koping individu tidak efektif
e. Penyangkalan tidak efektif
f. Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan
g. Disfungsi berduka
h. Respon pasca trauma
i. Ketidakberdayaan
j. Sindrom trauma perkosaan
k. Perubahan kinerja peran
l. Distres spiritual
m. Resiko kekerasan pada diri sendiria/orang lain

C. Perencanaan dan Identifikasi Hasil
1. Bantu klien,keluarga, masyarakat, atau gabungan dari itu, dalam menetapkan tujuan jangka pendek yang realistis untuk pemulihan seperti sebelum krisis.
2. Tentukan kriteria hasil yang diinginkan untuk klien, kelurga, masyarakat, atau gabungan dari itu. Individu yang mengalami krisis akan :
a. Mengungkapkan secara verbal arti dari situasi krisis
b. Mendiskusikan pilihan –pilihan yang ada untuk mengatasinya.
c. Mengidentifikasi sumber daya yang ada yang dapat memberikan bantuan
d. Memilih strategi koping dalam menghadapi krisis
e. Mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk mengatasi krisis.
f. Menjaga keselamatan bila situasi memburuk

D. Implementasi
1. Bentuk hubungan dengan mendengarkan secara aktif dan menggunakan respon empati.
2. Anjurkan klien untuk mendiskusikan situasi krisis dengan jelas, dan bantu kien mengutarakan pikiran dan perasaannya.
3. Dukung kelebihan klien dan penggunaan tindakan koping.
4. Gunakan pendekatan pemecahan masalah.
5. Lakukan intervensi untuk mencegah rencana menyakiti diri sendiri atau bunuh diri.
a. Kenali tanda-tanda bahaya akan adanya kekerasan terhadap diri sendiri.(mis ; klien secara langsung mengatakan akan melakukan bunuh diri, menyatakan secara tidak langsung bahwa ia merasa kalau orang lain akan lebih baik jika ia tidak ada, atau adanya tanda-tanda depresi)
b. Lakukan pengkajian tentang kemungkinan bunuh diri
c. singkirkan semua benda yang membahayakan dari tempat atau sekitar klien.
d. Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan jiwa untuk menentukan apakah hospitalisasi perlu dilakukan atau tidak.

E. Implementasi untuk klien yang marah atau melakukan kekerasan
1. Lakukan intervensi dini untuk mencegah klien melakukan kekerasan terhadap orang lain.
a. Kenali tanda-tanda verbal adanya peningkatan rasa marah (mis; berteriak, berbicara cepat, menuntut perhatian, pernyataan-pernyataan agresif)
b. Kenali tanda-tanda non verbal adanya peningkatan rasa marah (mis; rahang dikencangkan, postur tubuh menegang, tangan dikepalkan, berjalan mondar-mandir).
2. Lakukan beberap tindakan untuk mengurangi kemarahan klien.
a. Jawab pertanyaan dan tuntutan klien dengan informasi faktual dan sikap yang mendukung serta meyakinkan.
b. Berikan respon terhadap ansietas, marah dan frustasi yang dirasakannya. Sebagai contoh : Perawat dapat mengatakan ”Tampaknya Anda merasa frustasi karena tidak dapat pulang ke rumah sesuai keinginan Anda.”]
c. Biarkan klien mengeluarkan kemarahannya secara verbal, tunjukan bahwa perawat menerima kemarahan ayng diperlihatkannya.
d. Jangan membela atau membenarkan perilaku anda sendiri ataupun perilaku orang lain. (mis., anggota tim pengobatan, kebijakan Rumah Sakit).
e. Pantau bahasa tubuh anda sendiri, gunakan postur yang rileks dengan kedua tangan bergantung santai disamping tubuh.
f. Berikan kontrol pada klien terhadap situasi masalah dengan menawarkan solusi alternatif untuk menyelesaikan masalah.
3. Berespons terhadap perilaku klien
a. Lindungi diri anda sendirindengan berdiri diantara klien dan pintu keluar sehingga memungkinkan anda mudah untuk melarikan diri.
b. Lindungi orang lain dengan menginstruksikan mereka untuk meninggalkan tempat.
c. Ikuti protokol lembaga, gunakan kode khusus untuk menghadapi kekerasan jika ada.
4. Gunakan prinsip-prinsip penatalaksanaan kode kekerasan bila diperlukan (mis., bila klien mengancam akan melukai, klien yang lain atau anggota staf atau jika klien melempar barang-barang atau merusak perabotan).
a. Pastikan untuk dilakukannya unjuk kekuatan (minimal lima staf).
b. Tugaskan satu anggota tim sebagai ketua, yang akan berinteraksi dengan klien dan arahkan respons tim.
c. Ketua tim berdiri di depan, sedangkan yang lain berdiri di belakangnya dalam dua atau tiga barisan.
d. Bila diperlukan restrain fisik, ketua tim akan memutuskan siapa yang akan memegang kaki dan tangan, dan siapa yang akan memegang kepala (agar tidak digigit).
e. Tim bertindak sebagai satu kesatuandan melakukan penaklukan yang lancardan tenang.
f. Lakukan latihan dimana jika teknik-teknik ini dilakukan dapat memastikan keamanan dan menghindarkan klien dan staf dari cedera.
F. Evaluasi hasil
Perawat menggunakan kriteria hasil yang spesifik dalam menentukan efektifitas implementasi keperawatan.
Keselamatan klien, keluarga, dan masyarakat dapat dipertahankan sebagai hasil dari intervensi yang adekuat terhadap ekspresi perilaku yang tidak terkendali.
Klien mengidentifikasi hubungan antara stresor dengan gejalayang dialami selama krisis.
Klien mengevaluasi solusi yang mungkin dilakukan untuk mengatasi krisis.
klien memilih berbagai pilihan solusi.
Klien kembali ke keadaan sebelum krisis atau memperbaikisituasi atau perilaku.

Askep Combustio

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Luka Bakar

A. Pengertian

Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dapat disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang terbuka, petir atau bahan kimiawi seperti asam atau basa kuat.

Luka bakar secara sederhana dipahami sebagai trauma panas pada kulit. Dalam konteks penanganan trauma (rudapaksa), harus dibedakan antara penyebab dan mekanisme trauma. Akibat luka bakar karena panas tergantung dari tingginya suhu dan lamanya kontak atau pemaparan.

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

B. Etiologi Luka Bakar

Penyebab luka bakar dapat dibedakan menjadi sbb.:

1.Jilatan api ke tubuh (flash);

2.Kobaran api di tubuh (flame);

3.Terkena cairan panas (scald), dan perlu dibedakan, misalnya antara tersiram air panas dan minyak panas;

4.Kontak dengan benda panas.

5.Luka bakar listrik (sering dijumpai), dan harus dibedakan antara karena loncatan bunga api listrik (flame) atau karena arus listrik (electrical current).

6.Luka bakar kimia, harus dibedakan antara yang berefek lokal (asam atau basa kuat) dan yang berefek sistemik karena diserap tubuh (phenol);

7.Luka bakar karena suhu sangat dingin (frost bite) yang jarang terjadi di Indonesia.

C. Patofisologi Luka Bakar

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuiler

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.

2. Respon Renalis

Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

3. Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

4. Respon Imonologi

Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

D. Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :

1. Berdasarkan penyebab :

Luka bakar karena api

Luka bakar karena air panas

Luka bakar karena bahan kimia

Laka bakar karena listrik

Luka bakar karena radiasi

Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

- Kulit kering, hiperemi berupa eritema

- Tidak dijumpai bulae

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.

- Dijumpai bulae.

- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

1. Derajat II dangkal (superficial)

- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

2. Derajat II dalam (deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c. Luka bakar derajat III

- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.

- Tidak dijumpai bulae.

- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.

- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode, salah satunya yaitu :

Rule of nine

Kepala dan leher : 9%

Dada depan dan belakang : 18%

Abdomen depan dan belakang : 18%

Tangan kanan dan kiri : 18%

Paha kanan dan kiri : 18%

Kaki kanan dan kiri : 18%

Genital : 1%

E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

Hypertropi jaringan.

Kontraktur.

F. Penatalaksanaan

Penanggulangan terhadap shock

mengatasi gangguan keseimbangan cairan

Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :

24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 - 4 cc/kg BB/% LB.

a. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).

b. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 - 0,5 cc/kg/%).

Mengatasi gangguan pernafasan

Mengataasi infeksi

Eksisi eskhar dan skin graft.

Pemberian nutrisi

Rahabilitasi

Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

G. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa medis

pemeriksaan dignostik

laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain - lain.

Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

EKG

CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.Dan lain-lain.

H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Diagnosa Keperawatan 1:

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

Tidak ada tanda-tanda sianosis

Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

SP O2 > 95

Intervensi :

kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.

kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 2 :

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

Tidak ada tanda-tanda sianosis

Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

SP O2 > 95

Intervensi :

kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.

kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 3:

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.

Tujuan :

Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai

Kriteria Hasil:

BP 100-140/60 -90 mmHg

Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)

Ht 37-43 %

Turgor elastis

Mucosa lembab

Akral hangat

Rasa haus tidak ada

Intervensi :

Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT

Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 - 1 cc/kg.bb/jam)

Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai

Monitor vital sign

Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

Diagnosa Keperawatan 4 :

Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

Tujuan :

Nyeri berkurang

Kriteria Hasil:

Skala 1-2

Expresi wajah tenang

Nadi 60-100 x/mnt

Klien tidak gelisah

Intervensi :

Kaji karakteristik nyeri

Atur posisi tidur senyaman mungkin

Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan

Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik

Diagnosa Keperawatan 5:

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)

Tujuan :

Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil:

Intake kalori 1600 -2000 kkal

Intake protein +- 40 gr /hari

Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

pertahankan keseimbangan intake dan output

jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan 6:

Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil:

Suhu 36 - 37 C

BP 100-140/60 -90 mmHg

Leukosit 5000 -10.000.ul

Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Intervensi :

Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan

Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya

Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis

Monitor vital sign

Petahankan personal hygiene

Diagnosa Keperawatan 7:

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tujuan :

Mobilitas fisik optimal

Kriteria Hasil:

OS mampu melakukan ROM aktif

Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar

Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA

Intervensi :

Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.

Beri support mental

Kolaborasi dengan tim fisioterapi

untuk program latihan selanjutnya

Diagnosa Keperawatan 8:

Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Tujuan :

Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi

Kriteria Hasil :

Klien terlihat tenang

Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

Intervensi :

Kaji sejauh mana rasa/takut klien

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar

Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi

Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat

Diagnosa Keperawatan 9:

Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

Tujuan :

Gangguan body image

Kriteria Hasil:

Daerah luka bakar dalam perbaikan

Klien dapat menerima kondisinya

Klien tenang

Intervensi :

Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka bakar

Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik

Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

Diagnosa Keperawatan 10:

Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi

Tujuan :

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar

Kriteria Hasil :

Klien terlihat tenang

Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan

Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal

Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

Sumber:

blog Asuhan-keperawatan

ww.info-sehat.com

www.lukabakar.net