Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Luka Bakar
A. Pengertian
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dapat disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang terbuka, petir atau bahan kimiawi seperti asam atau basa kuat.
Luka bakar secara sederhana dipahami sebagai trauma panas pada kulit. Dalam konteks penanganan trauma (rudapaksa), harus dibedakan antara penyebab dan mekanisme trauma. Akibat luka bakar karena panas tergantung dari tingginya suhu dan lamanya kontak atau pemaparan.
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
B. Etiologi Luka Bakar
Penyebab luka bakar dapat dibedakan menjadi sbb.:
1.Jilatan api ke tubuh (flash);
2.Kobaran api di tubuh (flame);
3.Terkena cairan panas (scald), dan perlu dibedakan, misalnya antara tersiram air panas dan minyak panas;
4.Kontak dengan benda panas.
5.Luka bakar listrik (sering dijumpai), dan harus dibedakan antara karena loncatan bunga api listrik (flame) atau karena arus listrik (electrical current).
6.Luka bakar kimia, harus dibedakan antara yang berefek lokal (asam atau basa kuat) dan yang berefek sistemik karena diserap tubuh (phenol);
7.Luka bakar karena suhu sangat dingin (frost bite) yang jarang terjadi di Indonesia.
C. Patofisologi Luka Bakar
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
4. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.
D. Klasifikasi luka bakar
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
1. Berdasarkan penyebab :
Luka bakar karena api
Luka bakar karena air panas
Luka bakar karena bahan kimia
Laka bakar karena listrik
Luka bakar karena radiasi
Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae.
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
1. Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
- Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode, salah satunya yaitu :
Rule of nine
Kepala dan leher : 9%
Dada depan dan belakang : 18%
Abdomen depan dan belakang : 18%
Tangan kanan dan kiri : 18%
Paha kanan dan kiri : 18%
Kaki kanan dan kiri : 18%
Genital : 1%
E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar
Hypertropi jaringan.
Kontraktur.
F. Penatalaksanaan
Penanggulangan terhadap shock
mengatasi gangguan keseimbangan cairan
Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 - 4 cc/kg BB/% LB.
a. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
b. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 - 0,5 cc/kg/%).
Mengatasi gangguan pernafasan
Mengataasi infeksi
Eksisi eskhar dan skin graft.
Pemberian nutrisi
Rahabilitasi
Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
G. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa medis
pemeriksaan dignostik
laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain - lain.
Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
EKG
CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.Dan lain-lain.
H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
Diagnosa Keperawatan 1:
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tujuan :
Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
SP O2 > 95
Intervensi :
kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
Diagnosa Keperawatan 2 :
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
Tujuan :
Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
SP O2 > 95
Intervensi :
kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
Diagnosa Keperawatan 3:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
Tujuan :
Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
BP 100-140/60 -90 mmHg
Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
Ht 37-43 %
Turgor elastis
Mucosa lembab
Akral hangat
Rasa haus tidak ada
Intervensi :
Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 - 1 cc/kg.bb/jam)
Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
Monitor vital sign
Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
Diagnosa Keperawatan 4 :
Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
Tujuan :
Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
Skala 1-2
Expresi wajah tenang
Nadi 60-100 x/mnt
Klien tidak gelisah
Intervensi :
Kaji karakteristik nyeri
Atur posisi tidur senyaman mungkin
Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
Diagnosa Keperawatan 5:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
Tujuan :
Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria Hasil:
Intake kalori 1600 -2000 kkal
Intake protein +- 40 gr /hari
Makanan yang disajikan habis dimakan
Intervensi :
kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
pertahankan keseimbangan intake dan output
jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
Diagnosa Keperawatan 6:
Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan :
Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
Suhu 36 - 37 C
BP 100-140/60 -90 mmHg
Leukosit 5000 -10.000.ul
Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
Intervensi :
Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
Monitor vital sign
Petahankan personal hygiene
Diagnosa Keperawatan 7:
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
Tujuan :
Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
OS mampu melakukan ROM aktif
Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
Kaji kemampuan ROM (
Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
Beri support mental
Kolaborasi dengan tim fisioterapi
untuk program latihan selanjutnya
Diagnosa Keperawatan 8:
Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan :
Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria Hasil :
Klien terlihat tenang
Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
Intervensi :
Kaji sejauh mana rasa/takut klien
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi
Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
Diagnosa Keperawatan 9:
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan :
Gangguan body image
Kriteria Hasil:
Daerah luka bakar dalam perbaikan
Klien dapat menerima kondisinya
Klien tenang
Intervensi :
Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka bakar
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik
Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
Diagnosa Keperawatan 10:
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi
Tujuan :
Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar
Kriteria Hasil :
Klien terlihat tenang
Klien mengerti tentang kondisinya
Intervensi :
Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan
Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal
Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.
Sumber:
blog Asuhan-keperawatan
ww.info-sehat.com
www.lukabakar.net
No comments:
Post a Comment